Ascitis
De Enciclopedia Médica
Es el exceso de lÃquido en el espacio que existe entre los tejidos que recubren el abdomen y los órganos abdominales (la cavidad peritoneal).
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[editar] EtiologÃa
La ascitis generalmente es causada por una enfermedad hepática y, entre los trastornos que pueden estar asociados con ella, están:
- Cirrosis.
- Hepatitis.
- Trombosis de la vena porta (coágulos en las venas del hÃgado).
- Pericarditis constrictiva.
- Insuficiencia cardÃaca congestiva.
- Cáncer hepático.
- Cáncer de ovario.
- EnteropatÃa por pérdida de proteÃna.
- SÃndrome nefrótico.
- Pancreatitis.
[editar] Patogenia
Los factores que facilitan el desarrollo de la ascitis son una combinación de hipertensión portal, reducción de la presión coloidosmótica intravascular por la hipoalbuminemia y aumento de la filtración de linfa a nivel de los linfáticos hepáticos distendidos.
El cambio principal que se observa en el sistema neurohormonal, es el aumento de la actividad simpática y el hiperaldosteronismo. El aumento de la actividad simpática debido a la estimulación de los barorreceptores, como consecuencia de la reducción del volumen intravascular.
Aumento de la retención de sodio. El aumento de la aldosterona se debe a la estimulación de la corteza adrenal por angiotensina.
En el paciente con cirrosis, se liberan grandes cantidades de renina como respuesta del aparato yuxtaglomerular a la redistribución del flujo sanguÃneo y a la reducción de la irrigación de la corteza renal.
Existe además una alteración del clearence de agua, secundaria al aumento de la hormona antidiurética.
[editar] Diagnóstico
La principal manifestación de la ascitis es la distensión abdominal, la mayorÃa de las veces de aparición insidiosa: el paciente nota un cambio del tamaño de su cintura y la necesidad de modificar o cambiar la ropa.
El dolor no es un signo caracterÃstico, aunque algunas veces existe una molestia dorsal imprecisa. La disnea aparece cuando la ascitis está a tensión. Muchas veces el examen fÃsico muestra un paciente ictérico con evidencias de deterioro muscular. El abdomen está distendido y se observan venas abdominales prominentes con circulación colateral de tipo portal, que se irradian desde el ombligo en dirrección cefálica y/o caudal.
La matidez desplazable de los flancos es el signo más temprano de ascitis. El hÃgado y el bazo son de difÃcil palpación cuando existe ascitis abundante, pero pueden provocar el signo del témpano.
Se puede encontrar onda ascÃtica. El aumento de la tensión abdominal, puede producir la protrusión de las hernias, la mayorÃa de las cuales son umbilicales aunque también se observan las inguinales y a través de anteriores laparotomÃas.
Las radiografÃas simples de abdomen pueden mostrar hepatoesplenomegalia, opacidad difusa del abdomen con eliminación de la sombra de los psoas y separación de las asas intestinales. La radiografÃa de tórax puede revelar derrames pleurales.
La ecografÃa es de utilidad para el estudio de la ascitis, ya que puede detectar la presencia de cantidades pequeñas de lÃquido, aún 100 ml.
La presencia de ascitis se confirma con la paracentesis diagnóstica. En la cirrosis el lÃquido es un trasudado con una densidad inferior a 1.016 y una concentración de proteÃnas inferior a 2,5 gm/100 ml. El recuento celular es inferior a 300/ mm3, en su mayor parte constituido por células mononucleares.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La ascitis aparece en otros dos tipos de hipertensión portal: la obstrucción de las venas suprahepáticas (sÃndrome de Budd Chiari) y la trombosis de la vena porta.
En la obstrucción de las venas suprahepáticas el comienzo de la ascitis suele ser brusco. La ictericia es leve o está ausente y el hÃgado está muy agrandado, doloroso, de consistencia aumentada y de superficie lisa.
La ascitis es rara en presencia de trombosis portal no complicada pero puede aparecer luego de tratamientos infructuosos para su corrección quirúrgica.
La ascitis se desarrolla en algunos casos como complicación de las anastomosis portosistémicas. Por lo general, en estos casos se debe a insuficiencia hepatocelular o a la excesiva administración posoperatoria de soluciones salinas.
La ascitis muestra una particular predilección para aparecer en presencia de flujo portal invertido. Por último, la ascitis en el posoperatorio puede deberse en algunos casos, a la trombosis de la anastomosis venosa.
Fuera de la hipertensión portal existen otras causas de ascitis:
- Ascitis relacionadas con neoplasias peritoneales: El lÃquido ascÃtico puede ser muy hemorrágico o contener hematÃes; la concentración de proteÃnas es mayor que 2,5 gm/ l00 ml.
- Ascitis relacionada con la tuberculosis: El lÃquido es turbio. Hay aumento del número de células, en especial de linfocitos. El diagnóstico se establece por el cultivo de los bacilos ácidorresistentes o por el estudio histológico de los granulomas.
- Ascitis pancreática: Suele encontrarse asociada con seudoquistes de páncreas. El lÃquido tiene elevada concentración de proteÃnas y amilasas.
- Ascitis quilosa debida al bloqueo linfático, en general por un linfoma: Puede constituir también una complicación de un trauma quirúrgico inferido a la cisterna quilosa.
El lÃquido ascÃtico es de aspecto lechoso por su elevado contenido en lÃpidos, que puede demostrarse por la coloración con Sudán III.
- Ascitis relacionada con la nefrosis, se acompaña con edemas generalizados y albuminuria.
- Ascitis relacionada con la pericaditis constrictiva: El diagnóstico se reafirma por la presencia de calcificaciones pericárdicas, ingurgitación yugular y pulso paradojal.
[editar] Complicaciones
Los pacientes con cirrosis y ascitis están expuestos a desarrollar dos complicaciones importantes: la peritonitis bacteriana y el sÃndrome hepatorrenal.
- La peritonitis bacteriana y la bacteriemia aparecen en forma espontánea sin
una aparente fuente clara de infección. Los sÃntomas principales son fiebre, dolor abdominal y disminución de los ruidos intestinales. El examen del lÃquido ascÃtico revela una elevada densidad, gran concentración de proteinas, y un recuento elevado de células. Leucocitos (> 300/ml). El hallazgo de más de 500 polimorfonucleares por ml es evidencia de peritonitis bacteriana aun en pacientes asintomáticos. Las bacterias que con mayor frecuencia se cultivan son la Escherichia colÃ,neumococos y estreptococos beta-hemolÃticos. Las bacterias anaerobias sólo rara vez producen peritonitis.
- El sÃndrome hepatorrenal se caracteriza por su aparición lenta, con oliguria y azoemia asociada con el deterioro de la función hepática. La diuresis diaria puede disminuir hasta llegar a sólo l00 o 150 ml, pero nunca llega a la anuria total. Son factores precipitantes reconocidos la depleción aguda del volumen plasmático secundaria a la administración de diuréticos, la paracentesis, las hemorragias digestivas o la septicemia. La causa de la insuficiencia renal parece estar vinculada con la redistribución del flujo renal excluyendo a los glomérulos.
El sÃndrome hepatorrenal debe ser diferenciado del daño tubular agudo, que puede ser producido por hipotensión, hipokalemia o exceso de administración de neomicina. En el daño tubular agudo el sedimento urinario muestra cilindros celulares y anormalidades en la capacidad de concentración y retención de sodio. No existe tratamiento especÃfico para el sÃndrome hepatorrenal. Se trata, como otras situaciones de insuficiencia renal, mediante la restricción de los lÃquidos, sodio, potasio y proteÃnas. En algunos casos, la infusión de dopamina o la colocación de las derivaciones peritoneovenosas han producido mejorÃas de la función renal.
[editar] Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con afecciones hepáticas que presentan ascitis es malo; se estima una supervivencia media de 2 años cercana al 40%. Este pronóstico depende, en forma especial, del estado funcional del hÃgado.
Es obvio que cuanto más avanzada es la afección hepática, con ictericia y encefalopatÃa, peor es el pronóstico.
La respuesta satisfactoria a los diuréticos, que determina el control de la ascitis pero no en forma necesaria su eliminación, se observa en el 75 % de los pacientes.
 | Véase También |
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