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Endocarditis bacteriana
Es una infección del revestimiento de las cámaras y válvulas del corazón, causada por bacterias, hongos u otras sustancias infecciosas.
La lesión patológica caracterÃstica es la vegetación, que se desarrolla habitualmente en el endocardio valvular, aunque puede afectar también al extra valvular (cuerdas tendinosas, músculos papilares, endocardio mural o trombo mural). La infección del endocardio extra cardiaco (comunicación arteriovenosa, conducto arterioso persistente, aneurisma aórtico, coartación de aorta, etc.) ocasiona un sÃndrome clÃnico similar que puede quedar incluido dentro de esta definición; algunos autores prefieren denominar a estos casos con mayor propiedad, endarteritis.
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EtiologÃa
La endocarditis normalmente es un resultado de una infección de la sangre. Las bacterias u otra sustancia infecciosa pueden entrar en el torrente sanguÃneo durante ciertos procedimientos médicos, incluyendo procedimientos dentales, y viajar al corazón, donde se pueden establecer en las válvulas cardÃacas dañadas. Las bacterias pueden proliferar y formar coágulos infectados que se desprenden y viajan al cerebro, los pulmones, los riñones o el bazo.
La mayorÃa de las personas que desarrollan una endocarditis infecciosa tienen una cardiopatÃa o problemas en las válvulas subyacentes.
Sin embargo, un microorganismo que comúnmente se encuentra en la boca, el Streptococcus viridans, es responsable de cerca del 50% de todos los casos de endocarditis bacteriana. Ésta es la razón por la cual los procedimientos dentales aumentan las probabilidades de desarrollar esta afección. Tales procedimientos son especialmente riesgosos para niños con cardiopatÃas congénitas. Como resultado, tomar antibióticos antes de cualquier trabajo dental es una práctica común para niños con algunas formas de cardiopatÃa congénita y adultos con ciertas afecciones de las válvulas cardÃacas.
Otros culpables comunes abarcan Staphylococcus aureus y el enterococo. El Staphylococcus aureus puede infectar las válvulas cardÃacas normales y es la causa más común de endocarditis infecciosa en los consumidores de drogas intravenosas.
Las causas menos comunes de endocarditis infecciosa abarcan pseudomonas, serratia y cándida.
Patogenia
El flujo sanguÃneo de alta velocidad que se produce a través de una válvula estenótica o insuficiente o a través de una comunicación anormal entre la circulación sistémica y pulmonar causa turbulencias que dañan el endotelio, asà como el efecto Venturi creado en las zonas vecinas de baja presión, o la presencia de catéteres o material protésico. En el endotelio dañado, po-tente inductor de trombogénesis, se depositan plaquetas, fibrina y ocasionalmente hematÃes que forman vegetaciones trombóticas no bacterianas, únicas ó múltiples. Las bacteriemias transitorias habitualmente inocuas pueden colonizarlas, especialmente los gérmenes con gran adherencia por los endotelios, con facilidad de producir fibronectina ó dextrano, como ciertos estreptococos de la cavidad bucal. Por sucesivos depósitos aumenta el tamaño de las vegetaciones. Las bacterias atrapadas en su interior están protegidas del sistema inmune del huésped y proliferan llegándose a una bacteriemia continua.
La bacteriemia es frecuente después de ciertos procedimientos, en particular los dentales y orales. Si el riesgo de bacteriemia espontánea es menor del 1%, tras la extracción dental es de un 60%, tras cirugÃa periodontal de un 88% y tras amigdalectomÃa de un 35%.
Secundariamente pueden aparecer otras lesiones que producen a veces insuficiencia cardiaca súbita: valvulitis, ulceración ó perforación de válvulas, rotura de cuerdas tendinosas con insuficiencia mitral, obstrucción valvular por vegetaciones, aneurismas y roturas de los senos de Valsalva ó ventriculares, abscesos perivalvulares ó miocárdicos, miocarditis tóxica y necrosis miocárdica causante de defectos septales y shunts intracardiacos. Se ha descrito bloqueo cardiaco por absceso del sistema de conducción. Un absceso miocárdico puede fistulizar a pericardio y ocasionar empiema, generalmente por staphilococcus.
Las embolias a distancia en niños afectan más frecuentemente al pulmón, y en la circulación sistémica al cerebro, hÃgado e intestino. Una embolia coronaria puede causar infarto de miocardio.
Se produce una hipergammaglobulinemia por acción de antÃgenos policlonales y celulares B especÃficos. Parte de ella se debe a factor reumatoide circulante cuyo nivel disminuye con la respuesta eficaz al tratamiento. Si la enfermedad se prolonga aparecen inmunocomplejos circulantes y autoanticuerpos relacionados con complicaciones tardÃas.
Factores de riesgo
Los siguientes factores aumentan las posibilidades de desarrollar endocarditis:
- Válvulas cardÃacas artificiales.
- CardiopatÃa congénita (comunicación interauricular, conducto arterial persistente y otras)
- Problemas de las válvulas cardÃacas (tales como una insuficiencia mitral)
- Antecedentes de cardiopatÃa reumática.
Los consumidores de drogas intravenosas también están en riesgo de padecer esta afección, debido a que las agujas sin esterilizar pueden hacer que las bacterias ingresen al torrente sanguÃneo.
Clasificación
- Endocarditis bacteriana subaguda: Los sÃntomas se inician en forma insidiosa, son inespecÃficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias más frecuentes son: fiebre, diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anorexia es un dato casi constante. Los gérmenes causantes más frecuentes son el Streptococcus viridans (más del 50% de los casos) y el Enterococcus faecalis.
- Endocarditis bacteriana aguda: El inicio es súbito, con una evolución progresiva donde la fiebre es elevada y a menudo remitente de 39.4 a 40.6ºC. Las manifestaciones cutáneas, en particular las petequias, son importantes. En el 50% de los casos se desarrolla sin enfermedad cardÃaca subyacente y se asocia a procesos piógenos de otra localización, a uso de fármacos intravenosos o de catéteres centrales de larga permanencia. Son comunes las manifestaciones embólicas particularmente en el sistema nervioso central y riñones.
- Endocarditis derecha: Se asocia con el uso de fármacos intravenosos y de catéteres centrales y se manifiesta por embolias sépticas. Etiológicamente se relaciona con el Staphylococcus aureus, los bacilos gram-negativos (Pseudonoma aeruginosa) y hongos (Candida). Estos últimos se caracterizan por presentar hemocultivos negativos.
- Endocarditis valvular protésica: Dependiendo del tiempo de su aparición se divide en temprana y tardÃa. La temprana se asocia con la contaminación adquirida durante el proceso quirúrgico siendo los microorganismos más frecuentemente comprometidos el Staphylococcus aureus y los bacilos gram negativos. La tardÃa es consecuencia de la bacteremia por manipulación instrumental o por algún otro proceso infeccioso subyacente. Los gérmenes más comúnmente detectados son los bacilos gram-negativos, hongos (candida y aspergilos) y difteroides.
SÃntomas
Los sÃntomas de endocarditis pueden desarrollarse lentamente (subagudos) o de repente (agudo). La fiebre es el sÃntoma clásico y puede persistir durante dÃas antes de aparezca cualquier otro sÃntoma.
Otros sÃntomas pueden abarcar:
- Color anormal de la orina.
- Sangre en la orina.
- EscalofrÃos.
- Sudoración excesiva.
- Fatiga.
- Dolor en las articulaciones.
- Dolores y achaques musculares.
- AnomalÃas en la uñas (hemorragias en astillas bajo las uñas)
- Sudores frÃos (pueden ser severos)
- Palidez.
- Manchas rojas en la piel de las palmas de las manos y plantas de los pies, llamadas lesiones de Janeway.
- Nódulos rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de las manos y de los pies llamados nódulos de Osler.
- Dificultad para respirar durante actividad.
- Inflamación de los pies, piernas y abdomen.
- Debilidad.
- Pérdida de peso.
Diagnóstico
El médico puede escuchar ruidos anormales, llamados soplos, al auscultar el corazón con un estetoscopio.
El examen fÃsico también puede revelar:
- Esplenomegalia.
- Hemorragias lineales subungueales en las uñas de las manos.
Los antecedentes de una cardiopatÃa congénita aumentan el nivel de sospecha. Un examen oftalmológico puede mostrar sangrado en la retina con un área central clara. Esto se conoce como manchas de Roth.
Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:
- Hemocultivo y pruebas de sensibilidad (para detectar bacterias)
- RadiografÃa del tórax.
- Conteo sanguÃneo completo (CSC) que puede revelar anemia leve.
- TomografÃa computarizada del tórax.
- EcocardiografÃa (ecografÃa del corazón)
- Tasa de sedimentación eritrocÃtica (ESR)
- EcocardiografÃa transesofágica.
Pronóstico
Por lo general, el tratamiento temprano de una endocarditis bacteriana tiene un pronóstico alentador. Si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan puede presentarse daño valvular.
Complicaciones
- Coágulos sanguÃneos o émbolos que viajan al cerebro, los riñones, los pulmones o el abdomen.
- Absceso cerebral.
- Insuficiencia cardÃaca congestiva.
- Glomerulonefritis.
- Ictericia.
- Cambios neurológicos.
- Latidos cardÃacos irregulares o rápidos, incluyendo fibrilación auricular.
- Daño valvular grave.
- Accidente cerebrovascular.
Prevención
La Asociación Estadounidense de CardiologÃa recomienda el uso de antibióticos preventivos para personas en riesgo de endocarditis infecciosa antes de:
- Ciertos procedimientos dentales.
- CirugÃas en las vÃas respiratorias o piel infectada, estructuras cutáneas o tejido musculoesquelético.
Es más probable que los antibióticos se recomienden para personas con los siguientes factores de riesgo:
- Válvulas cardÃacas artificiales.
- Ciertos defectos cardÃacos congénitos, antes o posiblemente después de la reparación.
- Antecedentes de endocarditis infecciosa.
- Problemas de válvulas después de un trasplante de corazón.
Se recomienda el control médico continuo para las personas con antecedentes previos de endocarditis infecciosa.
Los consumidores de drogas intravenosas deben buscar tratamiento para la adicción. Si esto no es posible, deben usar una aguja nueva para cada inyección, evitando compartir cualquier elemento relacionado con la aplicación de la inyección y utilizar algodón con alcohol antes de inyectarse con el fin de reducir el riesgo.
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Véase También |
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