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Trastorno de hiperactividad

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Es un síndrome conductual con bases neurobiológicas y un fuerte componente genético. Es una enfermedad muy prevalente que, según estimaciones, afecta entre un 5 y un 10% de la población infanto-juvenil, siendo unas 3 veces más frecuente en varones. No se han demostrado diferencias entre diferentes áreas geográficas, grupos culturales o niveles socioeconómicos. Representa entre el 20 y el 40% de las consultas en los servicios de psiquiatría infanto-juvenil.

Se trata de un trastorno neurológico del comportamiento caracterizado por distracción moderada a severa, períodos de atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Tiene una muy alta respuesta al tratamiento, aunque se acompaña de altas tasas de comorbilidad psiquiátrica.

Esta disfunción neurobiológica fue reconocida primero en la edad infantil. Sin embargo, en la medida en que fue mejor comprendida, se reconoció su carácter crónico, ya que persiste y se manifiesta más allá de la adolescencia. Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60 y el 75% de los niños con Trastorno de hiperactividad continúa presentando los síntomas hasta la vida adulta.


Contenido

Etiología

Se trata de un trastorno neuroconductual de origen fundamentalmente genético. Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, heredados, no adquiridos en el curso de la vida) en un 80% de los casos. Diversos estudios demuestran que hay una transmisión familiar del trastorno, que no ocurre por medio de relaciones adoptivas.

En contraste, cabe destacar que la contribución estimada de factores no hereditarios a todos los casos de Trastorno de hiperactividad es de sólo un 20%. Para explicar esa minoría de casos se ha propuesto la intervención de causas multifactoriales, que suponen también factores genéticos aunque en combinación con factores ambientales.

La influencia de causas congénitas que actuarían durante la gestación (es decir, no hereditarias; con participación de factores genéticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposición en útero a la nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas décadas. Es de notar que, incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el recién mencionado), la intervención del factor netamente genético ofrece una explicación plausible.

En ese sentido, se ha establecido que los índices de tabaquismo entre mujeres con Trastorno de hiperactividad son varias veces mayores que en la población general. Y en virtud de ello, estas mujeres son también más propensas a fumar durante el embarazo: como corolario, la presencia del Trastorno de hiperactividad en el niño por nacer remite nuevamente a factores genéticos.


Genética

Los estudios de concordancia genética para el diagnóstico en gemelos revelaron tasas de concordancia de un 25 a 40% para gemelos dicigóticos (DC o "mellizos") y de un 80% para gemelos monocigóticos (MC o "idénticos"). Los distintos estudios familiares le asignan al Trastorno de hiperactividad una heredabilidad de casi el 80%; esto lo ubica aproximadamente, en relación con este aspecto de la carga hereditaria, entre la esquizofrenia y la estatura.

Se trata de un trastorno de herencia poligénica: de acuerdo con la evidencia, múltiples genes contribuyen al fenotipo del Trastorno de hiperactividad. En este mismo sentido, estudios en farmacogenética han establecido, por ejemplo, una asociación entre la respuesta al metilfenidato en adultos con Trastorno de hiperactividad y un polimorfismo en SLC6A3 (DAT1). Actualmente, la contribución de la genética es objeto de estudio; se apunta al desarrollo de una prueba genética para el diagnóstico del trastorno.


Fenotipo

El cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atípica, lo cual se ha demostrado utilizando tomografía PET. Se observa un déficit en la acción reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores (dopamina y noradrenalina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina también estaría implicado, sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje mesolímbico-cortical.

En adultos con Trastorno de hiperactividad, se encontró una disminución del 8,1% en el metabolismo cerebral de la glucosa en relación a los controles, sobre todo a nivel de la corteza prefrontal y áreas premotoras.

Se han realizado estudios utilizando resonancia magnética funcional durante la realización de pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo para el paciente. Se ha observado que en los sujetos normales se activa la corteza cingulada-dorsal-anterior, mientras que frente a la misma exigencia los que tienen Trastorno de hiperactividad activan zonas secundarias fronto-estriadas.

En cuanto a los hallazgos neuroanatómicos, se han encontrado menor volumen cerebral en áreas prefrontales y premotoras, así como también en el vermis cerebeloso en pacientes que tienen Trastorno de hiperactividad.


Clasificación

Los médicos pueden clasificar los síntomas como diferentes tipos de Trastorno de hiperactividad:

  • Tipo combinado (no presta atención/ hiperactivo/ impulsivo): Los niños/as que padecen este tipo de Trastorno de hiperactividad muestran los tres síntomas. Esta es la forma más común de Trastorno de hiperactividad.
  • Tipo hiperactivo/impulsivo: Estos niños/as muestran tanto el comportamiento hiperactivo como el impulsivo, pero son capaces de prestar atención.
  • Tipo que no presta atención (anteriormente conocido como trastorno por déficit de atención): Estos niños/as no son demasiado activos. No interrumpen durante la clase o durante otras actividades, así que puede que sus síntomas pasen inadvertidos.


Síntomas

El Manual Estadístico y Diagnóstico (Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) divide los síntomas del trastorno de hiperactividad y déficit de atención (ADHD, por sus siglas en inglés) en aquellos síntomas de falta de atención y los de hiperactividad e impulsividad.

Para que a los niños se les diagnostique este trastorno deben tener al menos 6 síntomas de atención o 6 síntomas de actividad e impulsividad, en un grado más allá de lo que se esperaría para los niños de su edad.

Los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses, ser observados en dos o más escenarios, no ser causados por otro problema y ser tan graves que causen dificultades significativas. Algunos síntomas deben estar presentes antes de los 7 años.

Los niños mayores presentan el trastorno de hiperactividad y déficit de atención en remisión parcial cuando aún tienen los síntomas, pero ya no se ajustan a la definición completa del trastorno.

Algunos niños con Trastorno de hiperactividad tienen principalmente el tipo de trastorno de falta de atención, algunos el tipo hiperactivo-impulsivo y algunos otros el tipo combinado. Aquellos niños con el tipo de trastorno de falta de atención son menos perturbadores y es más fácil que no se les diagnostique el Trastorno de hiperactividad.


Síntomas de falta de atención:

  • No logra prestar atención cuidadosa a los detalles o comete errores por falta de cuidado en el trabajo en la escuela.
  • Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
  • Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente.
  • No sigue instrucciones y no logra terminar el trabajo escolar, los deberes u obligaciones en el lugar de trabajo.
  • Tiene problemas para organizar sus tareas y actividades.
  • Evita o le disgusta comprometerse en tareas que requieran esfuerzo mental (como las tareas escolares).
  • Con frecuencia pierde juguetes, tareas escolares, lápices, libros o herramientas necesarias para las tareas o actividades.
  • Se distrae fácilmente.
  • Se muestra a menudo olvidadizo en las actividades diarias


Síntomas de hiperactividad:

  • Juega con sus manos o pies o se retuerce en su asiento.
  • Abandona su asiento cuando lo que se espera es que se quede sentado.
  • Corre y trepa excesivamente en situaciones inapropiadas.
  • Tiene dificultad para jugar en forma silenciosa.
  • A menudo habla excesivamente, está " en movimiento" o actúa como si fuera "impulsado por un motor".


Síntomas de impulsividad:

  • Emite respuestas antes de que termine de escuchar la pregunta.
  • Muestra dificultades para esperar su turno.
  • Se entromete o interrumpe a los demás (por ejemplo, irrumpe en conversaciones o juegos)


Patologías asociadas

  • Deficiencia de aprendizaje: Más o menos del 20 por ciento al 30 por ciento de los niños/as que padecen Trastorno de hiperactividad sufren de alguna deficiencia de aprendizaje específica. La dislexia, un tipo de trastorno en la capacidad para leer, está extendida entre los niños/as que padecen Trastorno de hiperactividad.
  • Síndrome de Tourette: Muy pocos niños/as padecen este síndrome, pero muchos de los casos del síndrome de Tourette se han asociado con Trastorno de hiperactividad. El síndrome de Tourette es un trastorno neurológico que causa que los que lo sufren tengan varios tics nerviosos y manierismos repetitivos. Algunas de las personas con el síndrome de Tourette puede que se aclaren la garganta frecuentemente, que resoplen, olfateen o chillen sin control ciertas palabras.
  • Trastorno oposicional desafiante: Tantos como un tercio a la mitad de los niños/as con Trastorno de hiperactividad también padecen de trastorno oposicional desafiante (siglas en inglés ODD). A menudo estos niños/as son desobedientes y tienen arrebatos de genio.
  • Trastorno de conducta: Alrededor del 20 por ciento al 40 por ciento de los niños/as con Trastorno de hiperactividad puede que eventualmente desarrollen trastornos de conducta (siglas en inglés CD), un modelo más serio de comportamiento antisocial. Estos niños/as mienten o roban con frecuencia, y tienden a no respetar el bienestar de los demás. Corren el riesgo de crearse problemas en el colegio o con la policía.
  • Ansiedad y depresión: Algunos de los niños/as que tienen Trastorno de hiperactividad puede que también tengan ansiedad y depresión. Si se reconocen y tratan los síntomas de la ansiedad y la depresión, estos niños/as podrán tratar mucho mejor con los problemas que acompañan a la Trastorno de hiperactividad.
  • Manía/ trastorno bipolar: Algunos de los niños/as con Trastorno de hiperactividad pueden desarrollar a su vez manía. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios de humor entre periodos de excitabilidad y periodos de depresión. El niño/a bipolar puede tener momentos de humor eufórico y grandiosidad (ceñimientos de importancia), alternados con periodos de depresión o irritabilidad crónica.


Diagnóstico

Como se ha mencionado antes, el Trastorno de hiperactividad integra la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association (APA). Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia y, en particular, en la clase de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador.

En virtud de todo lo anterior, el Trastorno de hiperactividad es una entidad que remite a un trastorno. En términos generales, y en consistencia con el modelo conceptual del manual, el término "trastorno" apunta a definir un patrón comportamental de significación clínica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo significativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

Los rasgos principales del Trastorno de hiperactividad son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados.

Los criterios normalizados del DSM-IV fijan estándares clínicos para establecer el diagnóstico del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de síntomas y a su grado de intensidad. El subtipo más común es el que combina los trastornos de la atención con hiperactividad e impulsividad (60%). Los subtipos puros son menos frecuentes (déficits atencionales, 30%; hiperactividad e impulsividad, 10%). Por el momento, "no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad".


Diagnóstico diferencial

El Trastorno de hiperactividad no es un trastorno del aprendizaje, aunque en muchos casos curse simultáneamente con desórdenes de ese tipo. Son en concreto los síntomas atencionales los que están más relacionados con los trastornos del aprendizaje. Un bajo rendimiento escolar no es condición necesaria ni suficiente para establecer el diagnóstico; no obstante, la importancia de estos trastornos radica en que suelen motivar la consulta y habilitar un diagnóstico temprano en aquellos casos en que se cumplen los criterios.

Con respecto a los síntomas de hiperactividad motora, pueden o no estar presentes, pero en caso de estarlo, son fácilmente detectados por el entorno del niño y favorecen la exploración clínica del problema.

Tampoco hay correlación entre este trastorno y un desarrollo intelectual inferior a la media. En pruebas psicométricas de cociente intelectual, la particular idiosincrasia del trastorno perturba los resultados, limitando la capacidad efectiva de medir adecuadamente el CI del sujeto.

Esto es debido a que las pruebas exigen un mantenimiento sostenido de la atención que en muchos casos no se da en los sujetos con TDAH. La incidencia de estas conductas sobre las mediciones obtenidas no es necesariamente determinantes, pero imponen márgenes de error más amplios para esta población.

Se ha podido verificar esta relación, evaluando sucesivamente sujetos con distinta intensidad de tales conductas perturbadoras, en una primera instancia sin tratamiento farmacológico, y posteriormente, una vez que éste se ha instituido. Se observó un incremento estadísticamente significativo en los valores de las pruebas en sujetos cuyos síntomas conductuales se hallaban bajo control farmacoterapéutico, indicando que se puede atribuir a los mismos la diferencia en el rendimiento entre las dos instancias.

En sentido contrario, se ha observado que uno de los principales obstáculos para la detección temprana del síndrome se produce en pacientes dotados con una inteligencia superior a la media, que en virtud de ello logran compensar los síntomas del trastorno, superando airosos la etapa escolar. Sin embargo, en estos casos el Trastorno de hiperactividad a menudo se vuelve apreciable sobre el final de la adolescencia, en la medida en que aumenta la complejidad de las interacciones con el medio.

También es muy frecuente que el trastorno aparezca en adolescentes y adultos unido a otras psicopatologías, comórbidas al Trastorno de hiperactividad como son por ejemplo el trastorno oposicionista desafiante o el trastorno disocial. En muchos casos son estas comorbilidades las que se detectan y diagnostican, pasando desapercibido muchas veces el desorden estructural que sirvió de sustento para la aparición de los síntomas.


Pronóstico

El trastorno de hiperactividad y déficit de atención es una condición crónica y duradera y cerca de la mitad de los niños con este problema continuarán teniendo síntomas incómodos de falta de atención o impulsividad como adultos. Sin embargo, los adultos son usualmente más capaces de controlar su comportamiento y de disimular sus dificultades.

Las estadísticas muestran que existe un aumento de la incidencia de delincuencia juvenil y de enfrentamientos de adultos con la ley entre individuos que padecieron el Trastorno de hiperactividad cuando eran niños.

Se deben hacer todos los esfuerzos para manejar los síntomas y dirigir la energía del niño hacia caminos constructivos y educativos.


Complicaciones

Muchos adultos con trastorno de hiperactividad y déficit de atención se desempeñan en trabajos exitosos. Las posibles complicaciones, si no se trata adecuadamente este trastorno, podrían abarcar fracaso en la escuela u otros problemas similares.

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Véase También

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