Ascitis

De Enciclopedia Médica Ferato
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Es el exceso de líquido en el espacio que existe entre los tejidos que recubren el abdomen y los órganos abdominales (la cavidad peritoneal).

Etiología

La ascitis generalmente es causada por una enfermedad hepática y, entre los trastornos que pueden estar asociados con ella, están:

Patogenia

Los factores que facilitan el desarrollo de la ascitis son una combinación de hipertensión portal, reducción de la presión coloidosmótica intravascular por la hipoalbuminemia y aumento de la filtración de linfa a nivel de los linfáticos hepáticos distendidos.

El cambio principal que se observa en el sistema neurohormonal, es el aumento de la actividad simpática y el hiperaldosteronismo. El aumento de la actividad simpática debido a la estimulación de los barorreceptores, como consecuencia de la reducción del volumen intravascular.

Aumento de la retención de sodio. El aumento de la aldosterona se debe a la estimulación de la corteza adrenal por angiotensina.

En el paciente con cirrosis, se liberan grandes cantidades de renina como respuesta del aparato yuxtaglomerular a la redistribución del flujo sanguíneo y a la reducción de la irrigación de la corteza renal.

Existe además una alteración del clearence de agua, secundaria al aumento de la hormona antidiurética.

Diagnóstico

La principal manifestación de la ascitis es la distensión abdominal, la mayoría de las veces de aparición insidiosa: el paciente nota un cambio del tamaño de su cintura y la necesidad de modificar o cambiar la ropa.

El dolor no es un signo característico, aunque algunas veces existe una molestia dorsal imprecisa. La disnea aparece cuando la ascitis está a tensión. Muchas veces el examen físico muestra un paciente ictérico con evidencias de deterioro muscular. El abdomen está distendido y se observan venas abdominales prominentes con circulación colateral de tipo portal, que se irradian desde el ombligo en dirrección cefálica y/o caudal.

La matidez desplazable de los flancos es el signo más temprano de ascitis. El hígado y el bazo son de difícil palpación cuando existe ascitis abundante, pero pueden provocar el signo del témpano.

Se puede encontrar onda ascítica. El aumento de la tensión abdominal, puede producir la protrusión de las hernias, la mayoría de las cuales son umbilicales aunque también se observan las inguinales y a través de anteriores laparotomías.

Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar hepatoesplenomegalia, opacidad difusa del abdomen con eliminación de la sombra de los psoas y separación de las asas intestinales. La radiografía de tórax puede revelar derrames pleurales.

La ecografía es de utilidad para el estudio de la ascitis, ya que puede detectar la presencia de cantidades pequeñas de líquido, aún 100 ml.

La presencia de ascitis se confirma con la paracentesis diagnóstica. En la cirrosis el líquido es un trasudado con una densidad inferior a 1.016 y una concentración de proteínas inferior a 2,5 gm/100 ml. El recuento celular es inferior a 300/ mm3, en su mayor parte constituido por células mononucleares.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La ascitis aparece en otros dos tipos de hipertensión portal: la obstrucción de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd Chiari) y la trombosis de la vena porta.

En la obstrucción de las venas suprahepáticas el comienzo de la ascitis suele ser brusco. La ictericia es leve o está ausente y el hígado está muy agrandado, doloroso, de consistencia aumentada y de superficie lisa.

La ascitis es rara en presencia de trombosis portal no complicada pero puede aparecer luego de tratamientos infructuosos para su corrección quirúrgica.

La ascitis se desarrolla en algunos casos como complicación de las anastomosis portosistémicas. Por lo general, en estos casos se debe a insuficiencia hepatocelular o a la excesiva administración posoperatoria de soluciones salinas.

La ascitis muestra una particular predilección para aparecer en presencia de flujo portal invertido. Por último, la ascitis en el posoperatorio puede deberse en algunos casos, a la trombosis de la anastomosis venosa.

Fuera de la hipertensión portal existen otras causas de ascitis:

  • Ascitis relacionadas con neoplasias peritoneales: El líquido ascítico puede ser muy hemorrágico o contener hematíes; la concentración de proteínas es mayor que 2,5 gm/ l00 ml.
  • Ascitis relacionada con la tuberculosis: El líquido es turbio. Hay aumento del número de células, en especial de linfocitos. El diagnóstico se establece por el cultivo de los bacilos ácidorresistentes o por el estudio histológico de los granulomas.
  • Ascitis pancreática: Suele encontrarse asociada con seudoquistes de páncreas. El líquido tiene elevada concentración de proteínas y amilasas.
  • Ascitis quilosa debida al bloqueo linfático, en general por un linfoma: Puede constituir también una complicación de un trauma quirúrgico inferido a la cisterna quilosa.

El líquido ascítico es de aspecto lechoso por su elevado contenido en lípidos, que puede demostrarse por la coloración con Sudán III.

  • Ascitis relacionada con la nefrosis, se acompaña con edemas generalizados y albuminuria.
  • Ascitis relacionada con la pericaditis constrictiva: El diagnóstico se reafirma por la presencia de calcificaciones pericárdicas, ingurgitación yugular y pulso paradojal.

Complicaciones

Los pacientes con cirrosis y ascitis están expuestos a desarrollar dos complicaciones importantes: la peritonitis bacteriana y el síndrome hepatorrenal.

  • La peritonitis bacteriana y la bacteriemia aparecen en forma espontánea sin

una aparente fuente clara de infección. Los síntomas principales son fiebre, dolor abdominal y disminución de los ruidos intestinales. El examen del líquido ascítico revela una elevada densidad, gran concentración de proteinas, y un recuento elevado de células. Leucocitos (> 300/ml). El hallazgo de más de 500 polimorfonucleares por ml es evidencia de peritonitis bacteriana aun en pacientes asintomáticos. Las bacterias que con mayor frecuencia se cultivan son la Escherichia colí,neumococos y estreptococos beta-hemolíticos. Las bacterias anaerobias sólo rara vez producen peritonitis.

  • El síndrome hepatorrenal se caracteriza por su aparición lenta, con oliguria y azoemia asociada con el deterioro de la función hepática. La diuresis diaria puede disminuir hasta llegar a sólo l00 o 150 ml, pero nunca llega a la anuria total. Son factores precipitantes reconocidos la depleción aguda del volumen plasmático secundaria a la administración de diuréticos, la paracentesis, las hemorragias digestivas o la septicemia. La causa de la insuficiencia renal parece estar vinculada con la redistribución del flujo renal excluyendo a los glomérulos.

El síndrome hepatorrenal debe ser diferenciado del daño tubular agudo, que puede ser producido por hipotensión, hipokalemia o exceso de administración de neomicina. En el daño tubular agudo el sedimento urinario muestra cilindros celulares y anormalidades en la capacidad de concentración y retención de sodio. No existe tratamiento específico para el síndrome hepatorrenal. Se trata, como otras situaciones de insuficiencia renal, mediante la restricción de los líquidos, sodio, potasio y proteínas. En algunos casos, la infusión de dopamina o la colocación de las derivaciones peritoneovenosas han producido mejorías de la función renal.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con afecciones hepáticas que presentan ascitis es malo; se estima una supervivencia media de 2 años cercana al 40%. Este pronóstico depende, en forma especial, del estado funcional del hígado.

Es obvio que cuanto más avanzada es la afección hepática, con ictericia y encefalopatía, peor es el pronóstico.

La respuesta satisfactoria a los diuréticos, que determina el control de la ascitis pero no en forma necesaria su eliminación, se observa en el 75 % de los pacientes.

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Véase También

20px-Star of life2.svg.pngRecuerda que este no es un consultorio médico.

Consulta siempre a tu doctor o profesional médico. La medicina no es una ciencia exacta y pueden existir distintas versiones y opiniones sobre un mismo tema, nosotros no favorecemos ninguna opinión sobre otra, solamente te presentamos las opciones para que hagas tus propias decisiones mejor informado/a. No te automediques.
 
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