Coma

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Estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estímulos externos. El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome. Se trata de una urgencia médica. Se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo. Un coma persistente se denomina estado vegetativo.


Fisiopatología

El nivel de consciencia depende de la activación hemisférica cerebral por unos grupos neuronales troncoencefálicos (SARA o sistema reticular activador ascendente). El SARA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo. Así pues, para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SARA, bien a nivel del tronco del encéfalo (a partir de la protuberancia rostral), hasta el diencéfalo (lesiones bitalámicas). Para que una lesión únicamente telencefálica (hemisférica) produzca coma debe ser bilateral y extensa. Las lesiones hemisféricas pueden causar también coma por compresión troncoencefálica secundaria a herniación transtentorial. Los trastornos metabólicos y las intoxicaciones son la causa más frecuente de coma sin signos de focalidad y función troncoencefálica intacta, aunque cuando la depresión del sistema nervioso central es de la suficiente intensidad esta última también puede verse afectada.


Etiología

Muchas afecciones pueden causar una disminución del estado de conciencia, como:

Diagnóstico

La historia clínica deberá recoger antecedentes del paciente de interés como diabetes, nefropatía, enfermedades respiratorias, alcoholismo, intentos de suicidio previos, hepatopatía, tratamientos actuales y previos, uso o abuso de drogas, posibilidad y disponibilidad de ingesta de medicamentos, etc.


Patrón respiratorio

  • Bradipnea: Se puede ver en caso de hipotiroidismo y sobre todo debida a depresores del sistema nervioso central(benzodiacepinas, alcohol).
  • Respiración de Kussmaul: Es una respiración profunda hiperpneica, típica del coma diabético cetoacidótico. La intoxicación por ácido acetilsalicílico tiene también un patrón hiperpneico.
  • Respiración de Cheyne-Stokes: Es una respiración cíclica, en la que se suceden periodos de apnea con otros en los que las excursiones respiratorias se van haciendo cada vez más profundas hasta que comienzan a decrecer y llegar de nuevo a la fase de apnea. Se presenta en lesiones hemisféricas bilaterales o difusas y en los trastornos metabólicos, como la uremia.


Respuesta motora

Ante un enfermo en coma o estuporoso obtendremos diferentes respuestas motoras ante un estímulo doloroso intenso dependiendo de la localización y extensión de las lesiones. Estos patrones de respuesta se reflejan en la subescala motora de la escala de coma de Glasgow. De menor a mayor profundidad del coma dichas respuestas son: "obedece", "localiza", "retira", "respuesta flexora", "respuesta extensora", "respuesta nula". En caso de coma de origen neurológico, el patrón flexor o extensor es de gran ayuda para hacer una aproximación diagnóstica a la localización lesional.

  • Rigidez de decorticación: Flexión y adución del brazo con extensión de la extremidad inferior. La lesión se localiza a nivel telencefalodiencefálico. Si el daño es predominantemente unilateral la respuesta será unilateral y contralateral. Si el daño es bilateral la respuesta será bilateral.
  • Rigidez de descerebración: Extensión de piernas, flexión plantar de los pies, puños cerrados, brazos extendidos y en rotación interna. Se produce cuando la lesión afecta a estructuras mesencefálicas. También puede haber respuestas de unilaterales o bilaterales.
  • Reflejos de tronco. Reflejos oculocefálicos: Cuando se gira la cabeza bruscamente hacia una lado, los ojos giran de manera conjugada al lado contrario ("ojos de muñeca"), siempre que estén ilesos los núcleos oculomotores, oculovestibulares y sus conexiones internucleares.
  • Reflejos oculovestibulares: Se provocan estimulando con agua helada los conductos auditivos externos (primero uno, luego el otro, y finalmente los dos de manera simultánea) tras haber descartado por otoscopia una perforación timpánica. Los ojos se mueven de forma tónica y conjugada hacia el lado estimulado. En estado de vigilia aparece un nistagmo contralateral como respuesta correctora cortical. La normalidad de estos reflejos asegura la integridad del tronco, aunque su ausencia no implica siempre lesión del mismo, puesto que en comas profundos de origen metabólico pueden estar incluso abolidos. Otros reflejos de tronco que pueden ser explorados son el corneal, el corneomandibular, el ciliospinal y el cocleoparpebral.
  • Movimientos oculares: Hay que prestar atención ante la presencia de movimientos oculares espontáneos como robbing, movimientos horizontales erráticos que nos aseguran que le tronco está intacto (se ven en cuadros metabólicos y telencefálicos bilaterales o difusos), bobbing, movimientos conjugados verticales hacia abajo en caso de lesiones pontinas y nistagmus de convergencia, en lesiones mesencefálicas.
  • Posición primaria de la mirada: Una desviación conjugada lateral al lado contrario de una hemiparesia nos localiza la lesión en el hemisferio contralateral a la paresia ("los ojos miran a la lesión"); en caso de lesión pontina los ojos se desvían de forma conjugada hacia el lado de la hemiparesia.
  • Pupilas: Debe explorarse el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz y al dolor. La asimetría y la arreactividad pupilar son diagnósticos de daño focal, una vez descartada la aplicación de fármacos tópicos conjuntivales (no usar colirios ciclopléjicos para explorar el fondo de ojo).

Clasificación

COMA 1

Para que un sujeto llegue al coma, aún superficial, debe estar afectada la totalidad de la corteza cerebral. Se reconocen cuatro grados de coma, desde el mas superficial al mas profundo.

Hay depresión de la conciencia, pero el sujeto no llega a estar desconectado del medio. Esta estuporoso, conserva los reflejos, el tono muscular y el control esfinteriano. El EEG. tiene ondas alfa de 7-8 ciclos por segundo.

Hay diferencia con la persona dormida. Esta última, tiene la reacción del despertar, con orientación auto y alopsíquica y espacio temporal, reconociendo a las personas , conservando las funciones superiores y puede responder a órdenes. En la coma 1, puede existir reacción del despertar pero hay desorientación y no responde a órdenes.

Ademas de la cortesa están alterados los sistemas talamicos de proyeccion difusa y límbico. Si cuando se estimula al paciente y no despierta, ya es coma dos, tres o cuatro.


COMA 2

La conciencia esta desconectada, baja el tono muscular, no reacciona ante estímulos, conserva los reflejos cutáneos y profundo, pierde el reflejo de succión y hay perturbaciones en la deglución. Pierde el control de esfínteres, conserva las funciones vegetativas, los signos vitales son normales, pero las ondas EEG se lentifican. Además la alteración del sistema talámico de proyección y del sistema límbico, también esta alterado el SARA, ya que su descarga ascendente no alcanza la corteza.


COMA 3

Conciencia abolida totalmente, así como también el sistema muscular, el control esfinteriano, la succión y la deglución. Se alteran las funciones vegetativas, al cambiar los ritmos respiratorios y cardíaco . Hay hipotensión arterial, con una taquicardia compensadora. Hipertermia y aumento de secreción bronquial.


COMA 4

Pérdida de todas las funciones vegetativas. Paro cardiorrespiratorio. El paciente sobrevive por medios mecánicos. Hay parálisis midriática (indica irreversibilidad) y muerte cerebral, ( el cerebro inició su autólisis). Al EEG no hay ondas (plano), pese a que el resto de los órganos sigue su actividad celular.

Coma inducido

Un coma inducido es cuando se seda a un paciente para reducir su consumo de oxígeno y energía, y poner al cerebro a "dormir". Mientras tanto, se monitorea su actividad.

Se busca proteger el cerebro manteniendo al paciente profundamente sedado y así darle tiempo al cuerpo para recuperarse, ya que en este estado, el órgano necesita menos sangre, oxígeno y glucosa.

El coma inducido es utilizado en el caso de que una patología o herida cerebral provoque un aumento de la presión intracraneana o para que el paciente se acostumbre, por ejemplo, a una ventilación mecánica que va a durar más de lo habitual, o porque se necesita que no consuma mucho oxígeno, que no se mueva o no tosa.

El aumento de la presión intracraneana puede ser causado por una herida en el cerebro, un fuerte golpe, un tumor, un paro o una infección, entre otros. En estos casos, algunos fluidos se acumulan en el cerebro, lo presionan y hace que éste se hinche, pero como el cráneo es rígido e impide que se expanda, la presión interna aumenta.

La clave es proteger el cerebro de una lesión secundaria que se podría provocar por la alta presión interna; porque si bien una hinchazón es un mecanismo del cuerpo para reparar, en el cerebro puede ser dañino, ya que si la presión no es reducida, algunas partes de este órgano dejan de recibir sangre oxigenada.

Como al mantener al paciente en coma inducido se reducen el flujo de la sangre y el metabolismo del cerebro, los vasos sanguíneos se adelgazan, disminuye la hinchazón y con esto, un potencial daño cerebral anexo.


Pronóstico

Es muy difícil predecir las posibilidades de recuperación de un estado de coma profundo que haya durado más de unas horas. Las posibilidades de recuperación dependen de la causa que lo ha producido. Si el coma es debido a una lesión (traumatismo) de la cabeza, puede alcanzarse una recuperación importante aun cuando el coma haya durado varias semanas (pero no más de tres meses).

En el caso de que haya sido por un paro cardíaco o por una falta de oxígeno, es poco probable que la recuperación sea total, sobre todo si el coma ha durado un mes. En el caso de aquellas personas que han estado en coma profundo durante varias semanas, la familia debe decidir si quiere que el médico siga manteniendo el respirador, la alimentación artificial y la medicación.

La familia debe tratar estos aspectos con el médico y mostrarle cualquier documento que contenga los deseos de atención médica de la persona en coma en lo que concierne a su última voluntad, como un testamento o un poder general al respecto que hubiera redactado con anterioridad.

En ciertos casos, después de un traumatismo cerebral, de una falta de oxígeno o de una enfermedad que afecte gravemente al cerebro, la persona con una lesión cerebral grave puede entrar en un estado vegetativo. En esta situación, la persona tiene patrones relativamente normales de vigilia y de sueño; puede respirar y deglutir espontáneamente e incluso tener reacciones de sobresalto ante ruidos fuertes, pero ha perdido de manera temporal o permanente la capacidad de pensar y de actuar conscientemente. La mayoría de las personas en estado vegetativo tienen reflejos anormalmente exagerados, además de rigidez y movimientos espasmódicos de los brazos y de las piernas.

El estado de cautiverio (locked-in) es una situación poco frecuente en la cual la persona está consciente y puede pensar pero tiene una parálisis tan grave que sólo puede comunicarse abriendo y cerrando los ojos para contestar a preguntas. Puede suceder en casos de parálisis grave de los nervios periféricos o en ciertos accidentes vasculares cerebrales agudos.

El caso más grave de pérdida de consciencia es el de la muerte cerebral. En este estado, el cerebro ha perdido todas las funciones vitales de manera permanente, incluyendo la consciencia y la capacidad de respirar. Sin medicación y sin un respirador, la muerte ocurre rápidamente.

Las definiciones legales más aceptadas consideran que la persona está muerta cuando el cerebro ha cesado de funcionar aun cuando el corazón continúe latiendo. Por lo general, los médicos pueden declarar la muerte cerebral 12 horas después de haber corregido todos los problemas susceptibles de tratamiento, pero sin que exista reacción por parte del cerebro (incluso ni al dolor provocado); los ojos no reaccionan a la luz y la persona no respira sin el respirador.

En caso de que subsista alguna duda, un electroencefalograma (registro de la actividad eléctrica del cerebro) mostrará que no existe función alguna. Una persona con muerte cerebral, que está bajo un respirador artificial, puede tener todavía algunos reflejos si la médula espinal aún sigue funcionando.

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Véase También

20px-Star of life2.svg.pngRecuerda que este no es un consultorio médico.

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