Endocarditis bacteriana

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En la Endocarditis bacteriana se infectan las cámaras del corazón o válvulas.

Es una infección del revestimiento de las cámaras y válvulas del corazón, causada por bacterias, hongos u otras sustancias infecciosas.

La lesión patológica característica es la vegetación, que se desarrolla habitualmente en el endocardio valvular, aunque puede afectar también al extra valvular (cuerdas tendinosas, músculos papilares, endocardio mural o trombo mural). La infección del endocardio extra cardiaco (comunicación arteriovenosa, conducto arterioso persistente, aneurisma aórtico, coartación de aorta, etc.) ocasiona un síndrome clínico similar que puede quedar incluido dentro de esta definición; algunos autores prefieren denominar a estos casos con mayor propiedad, endarteritis.

Etiología

La endocarditis normalmente es un resultado de una infección de la sangre. Las bacterias u otra sustancia infecciosa pueden entrar en el torrente sanguíneo durante ciertos procedimientos médicos, incluyendo procedimientos dentales, y viajar al corazón, donde se pueden establecer en las válvulas cardíacas dañadas. Las bacterias pueden proliferar y formar coágulos infectados que se desprenden y viajan al cerebro, los pulmones, los riñones o el bazo.

La mayoría de las personas que desarrollan una endocarditis infecciosa tienen una cardiopatía o problemas en las válvulas subyacentes.

Sin embargo, un microorganismo que comúnmente se encuentra en la boca, el Streptococcus viridans, es responsable de cerca del 50% de todos los casos de endocarditis bacteriana. Ésta es la razón por la cual los procedimientos dentales aumentan las probabilidades de desarrollar esta afección. Tales procedimientos son especialmente riesgosos para niños con cardiopatías congénitas. Como resultado, tomar antibióticos antes de cualquier trabajo dental es una práctica común para niños con algunas formas de cardiopatía congénita y adultos con ciertas afecciones de las válvulas cardíacas.

Otros culpables comunes abarcan Staphylococcus aureus y el enterococo. El Staphylococcus aureus puede infectar las válvulas cardíacas normales y es la causa más común de endocarditis infecciosa en los consumidores de drogas intravenosas.

Las causas menos comunes de endocarditis infecciosa abarcan pseudomonas, serratia y cándida.

Patogenia

El flujo sanguíneo de alta velocidad que se produce a través de una válvula estenótica o insuficiente o a través de una comunicación anormal entre la circulación sistémica y pulmonar causa turbulencias que dañan el endotelio, así como el efecto Venturi creado en las zonas vecinas de baja presión, o la presencia de catéteres o material protésico. En el endotelio dañado, po-tente inductor de trombogénesis, se depositan plaquetas, fibrina y ocasionalmente hematíes que forman vegetaciones trombóticas no bacterianas, únicas ó múltiples. Las bacteriemias transitorias habitualmente inocuas pueden colonizarlas, especialmente los gérmenes con gran adherencia por los endotelios, con facilidad de producir fibronectina ó dextrano, como ciertos estreptococos de la cavidad bucal. Por sucesivos depósitos aumenta el tamaño de las vegetaciones. Las bacterias atrapadas en su interior están protegidas del sistema inmune del huésped y proliferan llegándose a una bacteriemia continua.

La bacteriemia es frecuente después de ciertos procedimientos, en particular los dentales y orales. Si el riesgo de bacteriemia espontánea es menor del 1%, tras la extracción dental es de un 60%, tras cirugía periodontal de un 88% y tras amigdalectomía de un 35%.

Secundariamente pueden aparecer otras lesiones que producen a veces insuficiencia cardiaca súbita: valvulitis, ulceración ó perforación de válvulas, rotura de cuerdas tendinosas con insuficiencia mitral, obstrucción valvular por vegetaciones, aneurismas y roturas de los senos de Valsalva ó ventriculares, abscesos perivalvulares ó miocárdicos, miocarditis tóxica y necrosis miocárdica causante de defectos septales y shunts intracardiacos. Se ha descrito bloqueo cardiaco por absceso del sistema de conducción. Un absceso miocárdico puede fistulizar a pericardio y ocasionar empiema, generalmente por staphilococcus.

Las embolias a distancia en niños afectan más frecuentemente al pulmón, y en la circulación sistémica al cerebro, hígado e intestino. Una embolia coronaria puede causar infarto de miocardio.

Se produce una hipergammaglobulinemia por acción de antígenos policlonales y celulares B específicos. Parte de ella se debe a factor reumatoide circulante cuyo nivel disminuye con la respuesta eficaz al tratamiento. Si la enfermedad se prolonga aparecen inmunocomplejos circulantes y autoanticuerpos relacionados con complicaciones tardías.

Factores de riesgo

Los siguientes factores aumentan las posibilidades de desarrollar endocarditis:

Los consumidores de drogas intravenosas también están en riesgo de padecer esta afección, debido a que las agujas sin esterilizar pueden hacer que las bacterias ingresen al torrente sanguíneo.

Clasificación

  • Endocarditis bacteriana subaguda: Los síntomas se inician en forma insidiosa, son inespecíficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias más frecuentes son: fiebre, diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anorexia es un dato casi constante. Los gérmenes causantes más frecuentes son el Streptococcus viridans (más del 50% de los casos) y el Enterococcus faecalis.
  • Endocarditis bacteriana aguda: El inicio es súbito, con una evolución progresiva donde la fiebre es elevada y a menudo remitente de 39.4 a 40.6ºC. Las manifestaciones cutáneas, en particular las petequias, son importantes. En el 50% de los casos se desarrolla sin enfermedad cardíaca subyacente y se asocia a procesos piógenos de otra localización, a uso de fármacos intravenosos o de catéteres centrales de larga permanencia. Son comunes las manifestaciones embólicas particularmente en el sistema nervioso central y riñones.
  • Endocarditis derecha: Se asocia con el uso de fármacos intravenosos y de catéteres centrales y se manifiesta por embolias sépticas. Etiológicamente se relaciona con el Staphylococcus aureus, los bacilos gram-negativos (Pseudonoma aeruginosa) y hongos (Candida). Estos últimos se caracterizan por presentar hemocultivos negativos.
  • Endocarditis valvular protésica: Dependiendo del tiempo de su aparición se divide en temprana y tardía. La temprana se asocia con la contaminación adquirida durante el proceso quirúrgico siendo los microorganismos más frecuentemente comprometidos el Staphylococcus aureus y los bacilos gram negativos. La tardía es consecuencia de la bacteremia por manipulación instrumental o por algún otro proceso infeccioso subyacente. Los gérmenes más comúnmente detectados son los bacilos gram-negativos, hongos (candida y aspergilos) y difteroides.


Síntomas

Los síntomas de endocarditis pueden desarrollarse lentamente (subagudos) o de repente (agudo). La fiebre es el síntoma clásico y puede persistir durante días antes de aparezca cualquier otro síntoma.

Otros síntomas pueden abarcar:

  • Color anormal de la orina.
  • Sangre en la orina.
  • Escalofríos.
  • Sudoración excesiva.
  • Fatiga.
  • Dolor en las articulaciones.
  • Dolores y achaques musculares.
  • Anomalías en la uñas (hemorragias en astillas bajo las uñas)
  • Sudores fríos (pueden ser severos)
  • Palidez.
  • Manchas rojas en la piel de las palmas de las manos y plantas de los pies, llamadas lesiones de Janeway.
  • Nódulos rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de las manos y de los pies llamados nódulos de Osler.
  • Dificultad para respirar durante actividad.
  • Inflamación de los pies, piernas y abdomen.
  • Debilidad.
  • Pérdida de peso.

Diagnóstico

El médico puede escuchar ruidos anormales, llamados soplos, al auscultar el corazón con un estetoscopio.

El examen físico también puede revelar:

Los antecedentes de una cardiopatía congénita aumentan el nivel de sospecha. Un examen oftalmológico puede mostrar sangrado en la retina con un área central clara. Esto se conoce como manchas de Roth.

Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:


Pronóstico

Por lo general, el tratamiento temprano de una endocarditis bacteriana tiene un pronóstico alentador. Si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan puede presentarse daño valvular.


Complicaciones


Prevención

La Asociación Estadounidense de Cardiología recomienda el uso de antibióticos preventivos para personas en riesgo de endocarditis infecciosa antes de:

  • Ciertos procedimientos dentales.
  • Cirugías en las vías respiratorias o piel infectada, estructuras cutáneas o tejido musculoesquelético.


Es más probable que los antibióticos se recomienden para personas con los siguientes factores de riesgo:

  • Válvulas cardíacas artificiales.
  • Ciertos defectos cardíacos congénitos, antes o posiblemente después de la reparación.
  • Antecedentes de endocarditis infecciosa.
  • Problemas de válvulas después de un trasplante de corazón.

Se recomienda el control médico continuo para las personas con antecedentes previos de endocarditis infecciosa.

Los consumidores de drogas intravenosas deben buscar tratamiento para la adicción. Si esto no es posible, deben usar una aguja nueva para cada inyección, evitando compartir cualquier elemento relacionado con la aplicación de la inyección y utilizar algodón con alcohol antes de inyectarse con el fin de reducir el riesgo.

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Véase También

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