Oxigenoterapia

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La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxígeno utilizado en esta terapia, es considerado un fármaco en forma gaseosa.

El oxígeno es, probablemente, el fármaco más utilizado en medicina.

Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.

La oxigenoterapia normobárica consiste en administrar oxígeno a distintas concentraciones 21-100%. Para ello se pueden utilizar mascarillas, cánulas nasales, tiendas de oxígeno, etc.

La oxigenoterapia hiperbárica consiste en administrar oxígeno al 100% mediante mascarilla o casco, mientras el paciente se encuentra en el interior de una cámara hiperbárica medicina hiperbárica.

En las personas sanas la hemoglobina presenta una saturación de Oxígeno del 90-95% con lo que el aporte de oxígeno a los tejidos es muy superior del que ellos necesitan para vivir, siendo la extracción de oxígeno por los tejidos de un 25% del que transporta la sangre. De ahí que la oxigenoterapia en personas sanas es completamente inútil ya que la sangre aporta a los tejidos una cantidad de oxígeno muy por encima del que se utiliza normalmente (consumo de oxígeno). En efecto, los tejidos, en reposo, utilizan sólo unos 5 mililitros de los 20 ml de oxígeno que hay en cada 100 ml de sangre. De ahí la inutilidad de los "bares de oxígeno" en el que se administra a personas sanas aire enriquecido con oxígeno.

Terapia

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardiaco y del flujo sanguíneo tisular. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.

Cuando con estas medidas no se consigue aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos, se puede utilizar la oxigenoterapia hiperbárica, pues con esta modalidad terapéutica se consigue aumentar hasta 27 veces el transporte de oxígeno en sangre, pero en este caso el aumento es por el oxígeno directamente disuelto en el plasma.


Indicaciones

La oxigenoterapia debe ser aplicada cuando existe disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre, ya sea por insuficiencia respiratoria, insuficiencia circulatoria, anemia, atmósfera enrarecida con humos o gases, etc., pudiendo llevar a varias situaciones de hipoxia:

  • Hipoxia atmosférica: La oxigenoterapia es útil para corregir por completo la concentración baja de oxígeno en los gases inspirados y, por lo tanto,proporcionar una terapéutica 100% eficaz.
  • Hipoxia por hipoventilación: En estas situaciones la oxigenoterapia puede ser muy beneficioso, aumentando hasta en 5 veces el oxígeno disponible.
  • Hipoxia de difusión: Aquí la terapia con oxígeno puede aumentar la presión parcial de oxígeno en los pulmones desde un valor de 100 mm de Hg hasta 600 mm de Hg. Ello origina un gran incremento de gradiente de difusión entre alveolos y sangre; tal gradiente se eleva desde un valor normal de 60 mm de Hg hasta uno tan alto como de 560 mm de Hg, es decir, un aumento de casi el 800%. Este efecto es beneficioso en casos como el edema pulmonar, porque entonces el pulmón puede aumentar la captación de oxígeno.
  • Hipoxia isquémica: Es llamada hipoxia por deficiencia circulatoria. En esta, la oxigenoterapia normobárica es menos útil pues el problema en este caso es una circulación sanguínea disminuida, no una falta de oxígeno. Sin embargo, con la oxigenoterapia la sangre normal puede aportar una pequeña cantidad de oxígeno extra a los tejidos porque aunque la hemoglobina estará saturada, el oxigeno disuelto depende de la presión parcial y aumentará (como mucho un 10% más). En estos casos y ante la evidencia de hipoxia local, debemos intentar la oxigenoterapia hiperbárica con la que se consigue aumentar hasta los 2000 mm de Hg ( respirando 100% oxígeno a 2.5 ATA) la presión parcial de oxígeno a expensas del oxígeno disuelto en el plasma ( Ley de Henry)
  • Otras indicaciones: También en enfermedades de curso lento que determinan un estado de hipoxia tisular crónica, es decir, una oxigenación insuficiente de las células, cuya supervivencia garantiza, aunque en condiciones de sufrimiento metabólico. Esta condición se presenta en ciertas formas asmáticas, enfisematosas, bronquíticas o de descompensación cardiocirculatoria.

Administración

Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicación.

La FIO2 es la concentración calculable de oxígeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de oxígeno, la FIO2 es del 50%.


Administración

  • Sistema de alto flujo: Es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema:
    • Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida
    • Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno.
  • Sistema de bajo flujo: No porporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.

Dispositivos

Pacientes con respiración espontánea:

  • Canula Nasal.
  • Mascarilla Simples.
  • Mascarilla Venturi: Suministra una concentración exacta de oxígeno independientemente del patrón respiratorio del paciente. Puede producir en el paciente sensación de confinamiento, calor e inclusive irritar la piel. Impide al paciente comer y hablar. La concentración de oxígeno puede variar si no se ajusta adecuadamente la mascarilla, si se angulan los tubos conectores, si se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica un flujo de oxígeno inferior al recomendado.
  • Mascarilla de respiración.
  • Cámara hiperbárica.
  • Cuna especial para neonatos.

Pacientes con carencia de respiración espontánea:

  • Bolsa de Resucitación Manual.
  • Respirador Mecánico.


Sistemas de humidificación del oxigeno

El oxígeno proporcionado por los diferentes métodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones. La necesidad de humidificación es muy crítica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores son básicamente:

  • Humidificadores de burbuja: En estos sistemas, la humidificación se logra pasando el gas a través de agua. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.
  • Humidificadores de cascada: Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporación. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos.


Infección

Bajo circunstancias normales los sistemas de oxígeno de flujo bajo (incluyendo cánulas y máscara simples) no representan riesgos clínicamente importantes de infección, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente.

Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con vía aérea artificial, generan un importante riesgo de infección. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la guía de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comité de infecciones en cada institución. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 días.


Riesgos

En la terapia con oxígeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por daño celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorción y la acentuación de una hipercapnia previa. Las lesiones por daño celular incluyen tanto lesiones de las vías aéreas como del parénquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxígeno".

  • Atelectasias por reabsorción: Al emplear altas concentraciones de oxígeno, éste puede reemplazar completamente al nitrógeno del alvéolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorción si el oxígeno difunde desde el alvéolo a los capilares más rápidamente de lo que ingresa al alvéolo en cada inspiración. Es más probable que esto ocurra en zonas con relaciones /Q bajas, porque está limitada la velocidad de llenado del alvéolo y cuando aumenta el consumo de oxígeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvéolo.
  • Acentuación de hipercapnia: La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinación de tres fenómenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminución de la ventilación minuto:
    • Aumento del espacio muerto: Se debe a la redistribución del flujo sanguíneo que provoca la administración de oxígeno en pacientes en los que coexisten áreas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo más característico. Normalmente en los alvéolos mal ventilados se produce una vasoconstricción hipóxica que disminuye la perfusión de esos alvéolos, lo que constituye un fenómeno compensatorio que deriva el flujo sanguíneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxígeno alveolar y cesa la vasoconstricción compensatoria, aumentando la perfusión sin que mejore la ventilación. Como consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada.
    • Efecto Haldane: Consiste en la disminución de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par que se reduce la ventilación minuto por disminución del estímulo hipóxico en los quimiorreceptores periféricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores.

Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO2" probablemente debido a que los efectos ansiolíticos y antidisneicos del oxígeno pueden ser suficientes para inducir sueño en pacientes deprivados de sueño por la insuficiencia respiratoria aguda durante el sueño disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el estímulo hipóxico periférico, el resultado final es una hipoventilación alveolar e hipercapnia progresivas.

Cuando, por las características del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxígeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta técnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociación de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturación se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del área de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentración de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstricción hipóxica y tampoco removerían el estímulo hipóxico del seno carotídeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos después de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aquélla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deberá considerarse el uso de ventilación mecánica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.

  • Daño de la vía aérea: Cuando se hace respirar oxígeno puro a voluntarios sanos, éstos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administración. Tales síntomas se han atribuido a una inflamación traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposición. El daño de la mucosa se debe probablemente a la generación de especies reactivas de oxígeno (anión súper óxido, radicales hidroxilos, peróxido de hidrógeno, entre otros), que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia.
  • Daño del parénquima pulmonar: En pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxígeno aumenta la magnitud del daño pulmonar. Sólo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al síndrome, en quienes se observó que haber recibido una FIO2 > 0,6 por más de 24 horas se asociaba a un mayor daño pulmonar residual al año. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin daño pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa información disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario.

Existen otras situaciones en que el empleo de oxígeno podría potenciar el daño pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.

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Véase También

20px-Star of life2.svg.pngRecuerda que este no es un consultorio médico.

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