Enfermedad de Von Willebrand

Es el trastorno hemorrágico hereditario más común.

Historia

En 1926, el doctor Erik von Willebrand, médico finlandés, publicó el primer manuscrito que describía un trastorno hemorrágico hereditario con características que indicaban que era diferente a la hemofilia. Este trastorno ahora es conocido con el nombre de su descubridor.

Los estudios del doctor von Willebrand empezaron con la evaluación de una familia que vivía en la isla de Föglö, en el archipiélago Äaland, del Mar Báltico. El propositus de esta familia fue una mujer que sangró hasta morir durante su adolescencia debido a su periodo menstrual, y otros cuatro miembros de la familia también murieron antes que ella como resultado de hemorragias no controladas.

En estos estudios iniciales, el doctor von Willebrand notó que los pacientes tenían un tiempo de sangrado prolongado a pesar de presentar un recuento plaquetario normal y mostraban un modo de transmisión autosómico dominante del problema hemorrágico.

Durante los años 50 y principios de los 60 quedó demostrado que este trastorno por lo general también estaba relacionado con un nivel reducido de la actividad procoagulante del factor VIII (FVIII) y que esta deficiencia podía compensarse mediante la infusión de plasma o fracciones de plasma.

En 1971, dos grupos de investigadores lograron un importante avance al demostrar, por primera vez, mediante el uso de pruebas inmunológicas, que el FVIII y el factor von Willebrand (FVW) eran proteínas distintas. Este descubrimiento también fue acompañado por una nueva estrategia de laboratorio para evaluar la función plaquetaria en este padecimiento.

La naturaleza diferente del FVW quedó definitivamente demostrada en 1985, cuando cuatro grupos independientes de investigadores caracterizaron al gen del FVW. Subsecuentemente, este descubrimiento ha llevado a una mejor comprensión de la base genética de la Enfermedad de Von Willebrand y a la posibilidad de desarrollar nuevos enfoques terapéuticos para el tratamiento de este trastorno.

Etiología

La enfermedad de von Willebrand es causada por una deficiencia del factor de von Willebrand, que ayuda a las plaquetas de la sangre a amontonarse (aglutinarse) y adherirse a las paredes de los vasos sanguíneos, lo cual es necesario para la coagulación normal de la sangre. Existen varios tipos de la enfermedad de von Willebrand.

La enfermedad de von Willebrand afecta tanto a hombres como a mujeres y la mayoría de los casos son leves. El sangrado se puede presentar después de una cirugía o cuando a usted le sacan un diente y puede disminuir durante el embarazo. Esta afección puede empeorar con el uso de ácido acetilsalicílico (aspirina) y otros antinflamatorios no esteroides (AINES).

El factor principal de riesgo es un antecedente familiar de un trastorno hemorrágico. En las mujeres que presentan sangrado menstrual profuso o prolongado, la enfermedad de von Willebrand es más común en aquéllas de raza blanca que en las de raza negra, pero la mayoría de las mujeres con este tipo de sangrado no presentan esta enfermedad.

Genética

El gen del factor de von Willebrand se localiza en el cromosoma doce (12p13.2). Tiene 52 exónes que abarcan 178kbp. Los tipos 1 y 2 se heredan como dominantes y el tipo 3 se hereda como recesivo. Ocasionalmente, el tipo 2 también se hereda de forma recesiva.

Fisiología

El factor de Von Willebrand es principalmente activo en condiciones de alto flujo sanguíneo y tensión cortante. Por tanto, la deficiencia del factor se muestra sobre todo en órganos con pequeños vasos como la piel, el aparato digestivo y el útero. En la angiodisplasia, una forma de telangiectasia del colon, la tensión cortante es mucho mayor que en el promedio de los capilares y el riesgo de sangrado aumenta.

En los casos más graves del tipo 1 son comunes los cambios genéticos en el gen del factor de Von Willebrandy son altamente penetrantes. En los casos más leves de este tipo, puede haber un complejo espectro de patología molecular, además de los polimorfismos del gen de factor de Von Willebrand solo. El sistema ABO del individuo puede influir en la presentación y patología de la enfermedad. Aquellos individuos con grupo sanguíneo O tienen un nivel medio menor al de personas con otros grupos sanguíneos. A menos que el antígeno de factor de Von Willebrand específico del grupo ABO referencie rangos habituales, los individuos del grupo O pueden ser diagnosticados como de tipo 1 y algunas personas de grupo sanguíneo AB con un defecto genético de factor de Von Willebrand pueden pasar por alto el diagnóstico porque los niveles son elevados debido al grupo sanguíneo.

Clasificación

Hay cuatro tipos hereditarios de la enfermedad: tipo 1, tipo 2, tipo 3 y tipo plaquetas. La mayoría de los casos son hereditarios, pero se han dado formas adquiridas de la enfermedad. La clasificación de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis depende de la definición de los defectos cualitativos y cuantitativos.

• Tipo 1: El tipo 1 de EvW (60-80% de los casos) es un defecto cuantitativo (heterocigotos para el gen defectuoso) pero puede no tener perjudicada la coagulación, llevando la mayoría de los pacientes una vida casi normal. Los problemas pueden surgir en forma de sangrado después de una intervención quirúrgica (incluidos los procedimientos dentales), dolor intenso o metrorragia. La disminución de los niveles de FvW son detectados (10-45% de lo normal).

• Tipo 2: El tipo 2 de EvW (20-30%) es un defecto cualitativo y la tendencia de sangrado puede variar entre individuos. Hay niveles normales de FvW pero los oligómeros son estructuralmente anormales o subgrupos de grandes o pequeños oligómeros están ausentes. Existen cuatro subtipos:

• Tipo 2A: Se trata de una alteración de la síntesis o proteólisis de oligómeros de FvW dando resultado a la presencia de pequeñas unidades en circulación. El factor VIII vinculante es normal. Tiene una baja y desproporcionada actividad del co-factor ristocetin en comparación con el antígeno de von Willebrand.

• Tipo 2B: Este es un defecto de "ganancia de función", llevando a una espontánea unión a las plaquetas y la posterior limpieza de las plaquetas y los oligómeros del FvW. Puede ocurrir una leve trombocitopenia. Los oligómeros del FvW están ausentes en la circulación y el factor VIII vinculante es normal. Al igual que en el tipo 2A, el co-factor ristocetin es bajo cuando el plasma pobre de plaquetas del paciente es ensayado con donantes de plaquetas normales. Sin embargo, cuando el ensayo se realiza con las plaquetas del propio paciente (plasma rico en plaquetas), una cantidad de ristocetin menor de la normal causa que se produzca agregación. Esto es debido a los oligómeros del FvW restantes ligados a las plaquetas del paciente. Los pacientes con este subtipo no pueden utilizar la desmopresina como tratamiento contra el sangrado ya que puede dar lugar a una agregación plaquetaria no deseada.

• Tipo 2M: Este tipo es causado por la disminución o ausencia de unión a GPIb sobre las plaquetas. El factor VIII vinculante es normal.

• Tipo 2N: Esta es una deficiencia de la unión del FvW y el factor VIII. Este tipo da un nivel normal de antígeno FvW y resultados de la prueba normales, pero tiene un bajo factor VIII. Esto ha llevado a que algunos pacientes de 2N fueran diagnosticados en el pasado como hemofilia A, debiendo ser sospechosos si el paciente tiene los hallazgos clínicos de la hemofilia A pero sugiere una filiación autosómica no ligada al cromosoma X, la herencia.

• Tipo 3El tipo 3: Es la forma más grave de la enfermedad (homocigótica para el gen defectuoso) y puede tener graves hemorragias de mucosas, antígeno de FvW no detectable y suficientemente bajo el factor VIII que puede ocasionar hemartrosis (sangrado conjunto), como en casos de leve hemofilia.

• Tipo plaquetas: El tipo plaquetas (también conocido como pseudo-EvW) es dominante autosómico causado por mutaciones de ganancia de función del receptor de FvW en plaquetas; específicamente, la cadena alfa de la glicoproteína del receptor. Esta proteína es parte del complejo que forma el pleno receptor de FvW en las plaquetas. La actividad de ristocetin y la pérdida de oligómeros de FvW son similares al tipo 2B, pero las pruebas genéticas de FvW no revelan mutaciones.

Síntomas

• Sangrado menstrual anormal.
• Sangrado de las encías.
• Hematomas.
• Hemorragias nasales.
• Erupción cutánea.

Diagnóstico

Entre los exámenes que se pueden llevar a cabo para diagnosticar esta enfermedad se cuentan:

• Tiempo de sangría (es prolongado)
• Examen de agregación plaquetaria.
• Conteo de plaquetas (puede ser bajo o normal)
• Prueba del cofactor de ristocetina (la prueba principal empleada para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand)
• Nivel del factor de von Willebrand (nivel reducido)

Esta enfermedad puede también alterar los resultados de los siguientes exámenes:

• Nivel del factor VIII.
• Multímeros del factor de von Willebrand (partes de la molécula de la proteína del factor de von Willebrand)

La enfermedad de von Willebrand puede ser difícil de diagnosticar. Los bajos niveles del factor de von Willebrand y el sangrado no siempre significan que usted tenga esta enfermedad.

Pronóstico

Las mujeres que padecen esta afección generalmente no presentan sangrado excesivo durante el parto.

La enfermedad se transmite de padres a hijos. Por lo tanto, la asesoría genética puede ayudar a los futuros padres a entender el riesgo para sus hijos.

Complicaciones

Se puede presentar sangrado (hemorragia) después de las cirugías u otros procedimientos invasivos.

Si usted tiene la enfermedad de von Willebrand, no tome antinflamatorios no esteroides (AINES), como ácido acetilsalicílico (aspirina) o ibuprofeno, sin consultar con el médico.

Véase También

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• Hemofilia
• Anemia
• Medicamentos Homeopáticos
• Dietoterapia en Anemia por Deficiencia de Hierro

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