Fibrosis quística

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Es una enfermedad hereditaria, también llamada mucoviscidosis, que provoca la acumulación de moco espeso y pegajoso en los pulmones y el tubo digestivo. Es el tipo de enfermedad pulmonar crónica más común en niños y adultos jóvenes, y puede ocasionar la muerte prematura.

Historia

Aunque el espectro clínico completo de la Fibrosis quística(FQ) no fue reconocido hasta los años 1930, ciertos aspectos fueron identificados mucho antes. Carl von Rokitansky describió un caso de muerte fetal con peritonitis meconial, una complicación del íleo meconial asociado con la fibrosis quística.

El íleo meconial fue descrito por primera vez en 1905 por Karl Landsteiner. En 1938, Dorothy Andersen publicó un artículo intitulado Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease: a clinical and pathological study ("La fibrosis quística del páncreas y su relación con la enfermedad celíaca: un estudio clínico y patológico") en la revista American Journal of Diseases of Children. De esta manera, era la primera investigadora en definir esta entidad nosológica (denominada, por aquel entonces, "fibrosis quística del páncreas"), y en correlacionarla con los trastornos pulmonares e intestinales prominentes.

También postuló que era una enfermedad recesiva y utilizó el reemplazo de enzimas pancreáticas como tratamiento para los niños afectados. En 1952, Paul di Sant' Agnese descubrió anomalías en los electrolitos del sudor. Sobre la base de esa evidencia, se desarrolló y perfeccionó el examen del sudor durante el curso de la siguiente década.

En 1985, investigadores de Londres, Toronto y Salt Lake City trazaron el mapa del gen CFTR en el cromosoma 7q. Cuatro años más tarde, en 1989, Francis Collins, Lap-Chee Tsui y John R. Riordan descubrieron la primera mutación para la FQ, ΔF508, en ese cromosoma.

Investigaciones posteriores a aquel hallazgo, identificaron más de mil mutaciones diferentes que dan origen a la enfermedad. Lap-Chee Tsui lideró el equipo de científicos del Hospital for Sick Children (un hospital escuela en convenio con la Universidad de Toronto) que descubrió el gen responsable de la Fibrosis quística.

Se trata del primer trastorno genético dilucidado estrictamente mediante el proceso de genética inversa. Debido a que las mutaciones del gen CFTR son generalmente pequeñas, las técnicas de la genética clásica o formal no fueron capaces de determinar con precisión el gen mutante. Utilizando marcadores proteicos, los estudios de ligamiento genético lograron trazar un mapa de la mutación del cromosoma 7. Las técnicas de paseo y salto cromosómicos sirvieron entonces para identificar y secuenciar el gen.

La identificación de la mutación específica responsable de la Fibrosis quística en un paciente puede ser útil para predecir la evolución de la enfermedad. Por ejemplo, los pacientes homocigotos para la mutación ΔF508 presentan, en casi todos los casos, insuficiencia pancreática y tienen, por lo general, un grado relativamente severo de afectación respiratoria.

Sin embargo, existen excepciones que indican la posibilidad de que factores adicionales (quizás, genes en otros loci) intervengan en la expresión de la enfermedad. Por otro lado, la clonación del gen de la Fibrosis quística ha abierto la posibilidad de la terapia génica.

En la actualidad, los registros de la enfermedad indican que el 40% de los pacientes con fibrosis quística viven más allá de los 18 años.


Etiología

La fibrosis quística (FQ) es causada por un gen defectuoso que le indica al cuerpo que produzca un fluido anormalmente espeso y pegajoso llamado moco. Este moco se acumula en las vías respiratorias de los pulmones y en el páncreas, el órgano que ayuda a descomponer y absorber los alimentos.

Esta acumulación de moco pegajoso ocasiona infecciones pulmonares potencialmente mortales y serios problemas digestivos. Esta enfermedad también puede afectar las glándulas sudoríparas y el aparato reproductor masculino.

Millones llevan el gen defectuoso de la fibrosis quística, pero no manifiestan ningún síntoma. Esto se debe a que una persona que padece esta enfermedad debe heredar dos genes defectuosos para fibrosis quística: uno de cada padre.

A la mayoría de los niños se les diagnostica fibrosis quística a los dos años. Sin embargo, a un pequeño número no se le diagnostica la enfermedad hasta los 18 años o más. Estos pacientes generalmente padecen una forma más leve de la enfermedad.


Herencia genética

Los genes se agrupan en pares. Para heredar la Fibrosis quística, el niño debe recibir dos genes de Fibrosis quística, uno de cada padre que sea portador del gen de Fibrosis quística. Las personas portadoras tienen un gen normal y uno anormal en el par y son tan sanas como las personas no portadoras.

Cuando ambos padres son portadores de un gen de Fibrosis quística anormal, existe un 25 por ciento de probabilidades (una en cuatro) de que el niño tenga Fibrosis quística. Existe un 50 por ciento de probabilidades (una en dos) de que el niño sea portador como sus padres. También existe una probabilidad del 25 por ciento de que el niño no tenga el gen anormal y que no sea portador ni tenga la enfermedad.

La pareja tiene los mismos riesgos en cada embarazo. Si sólo uno de los padres es portador del gen, no existen probabilidades de que ninguno de sus hijos tenga CF, pero sí existe un 50 por ciento de probabilidades de que sean portadores.


Factores de riesgo

Una persona que tiene antecedentes familiares de Fibrosis quística tiene más probabilidades de ser portadora de un gen de Fibrosis quística que una persona que no tiene antecedentes en su familia.

Las personas de extracción caucásica tienen una probabilidad de una en 29 de ser portadoras del gen, en comparación con una probabilidad de una en 46 en el caso de personas de origen hispano, una en 65 en el caso de afroamericanos y una en 90 en el caso de asiáticos-americanos.

Síntomas

Dado que existen más de 1.000 mutaciones del gen de la fibrosis quística, los síntomas son distintos de persona a persona. Pero, en general, incluyen:

  • Ausencia de deposiciones durante las primeras 24 a 48 horas de vida.
  • Heces pálidas o color arcilla y con olor fétido o heces flotantes.
  • Es posible que los bebés tengan la piel salada.
  • Infecciones respiratorias recurrentes, como neumonía o sinusitis.
  • Tos o sibilancias.
  • Pérdida de peso o ausencia de aumento de peso normal en la niñez.
  • Diarrea.
  • Retraso en el crecimiento.
  • Fatiga.

Insuficiencia del páncreas(IP)

Existe una fuerte correlación entre el genotipo y la enfermedad pancreática. La mayoría de los pacientes AF508 homocigotos tienen IP, mientras que los heterocigotos con una mutación parcial tienen una función pancreática residual.

Habitualmente la clasificaciónen suficiente o insuficiente se hace por el grado de esteatorrea. La afectación del páncreas comienza desde lavida fetal, entre la 28 y 32 semanas de gestación, con la detención del desarrollo acinar.

Al año de edad se ha producido ya destrucción acinar avanzada con sustitución por tejido fibroso y grasa. Posteriormente desaparecen del todo los conductillos, los ácinos, los lóbulos e islotes pancreáticos, siendo sustituidos por zonas atróficas.

Estos cambios tardíos pueden contribuir a la formación de quistes y calcificaciones. Las manifestaciones clínicas de la alteración pancreática se deben a la pérdida de la función de los ácinos y de los conductos.

Se reduce la secreción de agua, bicarbonato y enzimas, dando lugar a una mala digestión de grasas y proteínas, que es la causa de las manifestaciones gastroenterológicas más floridas, como la diarrea crónica con esteatorrea, creatorrea y disminución de la absorción de vitaminas liposolubles.

La IP se controla con suplementación enzimática para conseguir las mínimas pérdidas fecales de grasas, vitaminas, proteínas y ácidos biliares, permitiendo una dieta variada, sin restricciones.

Pancreatitis

La pancreatitis es una complicación relativamente frecuente, en torno al 15%, en los pacientes con Fibrosis quística que son suficientes pancreáticos, siendo excepcional en los que tienen Insuficiencia del páncreas. Un 10% de los pacientes diagnosticados de pancreatitis tienen una mutación con alteración de la proteína CFTR.

El diagnóstico de pancreatitis debe confirmarse o descartarse en todos los pacientes con dolor abdominal acompañado de vómitos y aumento de la amilasa y lipasa séricas. También es importante recordar que en todos los pacientes con pancreatitis idiopática debe descartarse el diagnóstico de Fibrosis quística. El tratamiento de los episodios de pancreatitisen pacientes con Fibrosis quística es sintomático, como en otros pacientes sin Fibrosis quística.

Enfermedad hepática

La enfermedad hepática es silente en la mayoría de los pacientes, poniéndose de manifiesto cuando se presentan las complicaciones. El aumento de la esperanza de vida pone en evidencia la existencia de alteraciones hepáticas.

La proteína CFTR se ha localizado en el epitelio de los conductos biliares, lo que sugiere que la secreción de electrólitos puede estar alterada en la bilis de estos pacientes. La lesión patognomónica es la cirrosis biliar focal que se localiza en los conductillos biliares y colangiolos.

La lesión se inicia por la obstrucción de estos conductillos con tapones de secreciones espesas, eosinofílicas y con características PAS positivas. El desbordamiento de la secreción biliar hepatocitaria y la secreciónde mucina del epitelio biliar, denso y anormal, parece provocar una respuesta inflamatoria de neutrófilos, dando lugar a una proliferación, obstrucción y colangiolitis que estimulan la fibrosis de las zonas lesionadas.

En algunos casos, la cirrosis biliar focal evoluciona hacia una cirrosis biliar multilobulillar que con frecuencia se manifiesta con hipertensión portal, varices esofágicas y más raramente insuficiencia hepática. Algunos pacientes llegan a precisar trasplante hepático.

La esteatosis hepáticas es un hallazgo relativamente frecuente en los pacientes con Fibrosis quística. En general es una alteración benigna, pero debe valorarse cuidadosamente especialmente en los pacientes con malnutrición.

En el periodo neonatal, la colostasis puede ser un signo precoz de Fibrosis quística. Este cuadro se produce por el espesamiento de las secreciones biliares y se resuelve espontáneamente entrelos 2 y 3 meses.

Las alteraciones bioquímicas pueden presentarse precozmente con aumentos leves de transaminasas, fosfatasa alcalina (fracciónhepática) y gammaglutamil transpeptidasa, pero existe poca correlación entre estas alteraciones y el cuadro histopatológico.

Además, valores normales no descartan la existencia de hepatopatía avanzada. La alteración de parámetros bioquímicos, como el aumento de las transaminasas o la fracción hepática de la fosfatasa alcalina, son señales de alarma para sospechar la hepatopatía.

Diabetes

La Diabetes Mellitus en la Fibrosis quística es la forma más frecuente de diabetes no autoinmune. La alteración hidrocarbonada ocurre exclusivamente en los pacientes con Insuficiencia del páncreas exocrina asociada.

Suele aparecer en la segunda década de la vida; el pico de edad de comienzo está entre los 15 y los 24 años.La alteración de la tolerancia a la glucosa y la diabetes se deben a una progresiva fibrosis pancreática y al reemplazo del tejido normal por tejido graso, que lleva a una disminuciónde las células ß y a una disminución de la secreción de insulina responsable de la intolerancia a la glucosa y la dependencia de la insulina.

Glándulas sudoríparas

Los pacientes con Fibrosis quística eliminan cuatro veces más sodio por el sudor que los sujetos sanos, y el exceso de sudoración puede producir liberación de aldosterona, retención renal de sal y deshidratación.

Las situaciones de aumento de la temperatura ambiental, la fiebre, el ejercicio físico, los factores de estrés, vómitos o diarrea pueden llevar al cuadro de deshidratación con alcalosis metabólica por hipocloremia e hipocaliemia. Esta complicación es frecuentedurante en la época estival y debe ser prevenida recomendando la ingesta adicional de 1 a 4g de sal por día, según la edad del paciente.

Diagnóstico

Existe un examen de sangre para ayudar a detectar la fibrosis quística. El examen busca variaciones en un gen que se sabe que causa la enfermedad. Otros exámenes utilizados para diagnosticar la fibrosis quística abarcan:

  • Examen del tripsinógeno inmunorreactivo (IRT), una prueba de detección estándar para fibrosis quística en recién nacidos. Un alto nivel de IRT sugiere una posible fibrosis quística y requiere exámenes adicionales.
  • Examen del cloruro del sudor. Este es el examen diagnóstico estándar para la fibrosis quística. Un alto nivel de sal en el sudor del paciente indica la enfermedad.
  • Prueba de ADN.
  • Examen de grasa fecal.
  • Tránsito del intestino delgado y tránsito esofagogastroduodenal.
  • Medición de la función pancreática.


La fibrosis quística puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

Embarazo de pacientes con Fibrosis quística

Algunas mujeres con Algunas mujeres con Fibrosis quística pueden tener problemas para quedar embarazadas. Sin embargo, muchas de ellas logran quedar embarazadas y tienen embarazos saludables.

En algunos casos, el embarazo puede dificultarles temporalmente la respiración. Pero los estudios sugieren que el embarazo no empeora el daño pulmonar ni reduce la expectativa de vida. Las mujeres con Fibrosis quística que están pensando en quedar embarazadas deben consultar a sus especialistas en Fibrosis quística antes de concebir. Necesitarán recibir cuidados permanentes del especialista y de un obstetra con experiencia en Fibrosis quística durante todo el embarazo.

Los bebés de mujeres que tienen Fibrosis quística no corren el riesgo de heredar la enfermedad a menos que el padre sea portador del gen anormal. Cuando la mujer tiene Fibrosis quística, la pareja debe consultar a un especialista en genética y considerar la posibilidad de realizarse una prueba antes del embarazo para determinar si la pareja es portadora.

Pronóstico

En la actualidad, los registros de la enfermedad indican que el 40% de los pacientes con fibrosis quística tienen más de 18 años.

Actualmente, el período de vida promedio para aquellos que llegan a la adultez es de aproximadamente 35 años, un aumento considerable registrado durante las últimas tres décadas.

La muerte generalmente es causada por complicaciones pulmonares.


Complicaciones

Las infecciones respiratorias crónicas son las complicaciones más habituales:

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Véase También

20px-Star of life2.svg.pngRecuerda que este no es un consultorio médico.

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