Isquemia
La isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre a un órgano o a parte de él. Isquemia viene del verbo griego ischein, que significa contener, retener. La primera alteración que se observa macroscópicamente en un órgano isquémico, es la palidez. Si se trata, como las más de las veces, de sólo un sector de un órgano, esa zona corresponde a un determinado territorio vascular.
De regla la isquemia tiene una causa local por una obstrucción arterial. A veces, sin embargo, no es así: en la insuficiencia circulatoria periférica puede ocurrir, además del trastorno general, una isquemia en determinados territorios de irrigación. Estos, en general, corresponden a los territorios en que el riesgo de que la irrigación se haga insuficiente es mayor, a saber, en los territorios terminales y los limítrofes, como son la mucosa intestinal, las capas subendocárdicas del miocardio y ciertas zonas del encéfalo y médula espinal. En estos casos hay una hipoxia general producida por la insuficiencia circulatoria a la que se suma localmente la disposición particular del árbol arterial de ciertos territorios.
Etiología
Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera de la arteria. Entre las primeras están la trombosis y la embolía, particularmente importantes en arterias de mediano y pequeño calibre. La alteración parietal más frecuente es la arterioesclerosis: la placa ateroesclerótica, por una parte, puede provocar una trombosis cuando se ulcera; por otra parte, cuando predomina el componente fibroso puede producir una estenosis por retracción de los tejidos. Otra causa parietal está representada por los espasmos, hoy demostrados por métodos radiológicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las causas extrínsecas están la compresión, ligadura y torsión.
Tipos de isquemia
- Isquemia cerebral: Es la reducción del flujo sanguíneo hasta niveles que son insuficientes para mantener el metabolismo necesario para la normal función y estructura del cerebro.
- Isquemia crónica: Disminución del aporte sanguíneo arterial que se produce de forma progresiva y gradual. Puede afectar a extremidades superiores e inferiores pero con mucha más frecuencia en inferiores.
- Isquemia aguda: Disminución del aporte sanguíneo arterial que se produce de forma repentina. Más frecuente en extremidades inferiores que superiores. Este proceso puede producirse en otros lugares del organismo: en el riñón (isquemia aguda renal), en el cerebreo (infarto agudo cerebral), en una arteria del territorio cerebral (paraplejia).
- Isquemia renal: Es la reducción del flujo sanguíneo renal (hipoperfusión uni o bilateral) bien por disminución del volumen sanguíneo total, redistribución de la sangre u obstrucción. Sus causas suelen ser: complicaciones quirúrgicas, hemorragia, traumatismo, rabdomiolisis con mioglobinuria, sepsis por gram-negativos, hemorragia posparto, pancreatitis, etc. Puede condicionar una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. En casos de obstrucción unilateral (estenosis renal, embolia, etc.) pueden dar lugar a un infarto renal agudo o a una atrofia renal (isquemia crónica).
Efectos de la isquemia
El efecto nocivo de la isquemia es mayor que el de la pura hipoxia. Por un lado, en la isquemia hay falta de aporte no sólo de oxígeno sino además de otras substancias nutritivas, por ejemplo, de glucosa, substancia importante para el metabolismo de algunas células como las neuronas; por otro lado, en la isquemia tampoco hay una remoción adecuada de metabolitos en la zona venosa, así, entre ellos, se acumula ácido láctico, con lo que desciende el pH, lo cual acentúa las perturbaciones metabólicas producidas por la hipoxia.
Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores. Los más importantes son cinco: duración e intensidad de la isquemia, rapidez con que se instala, grado de sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos y disposición anatómica del árbol vascular.
Duración de la isquemia
Hay isquemias transitorias y otras persistentes. Una transitoria puede no tener consecuencias si es fugaz. Un efecto particular que puede tener una isquemia transitoria, como se ha visto en el miocardio, es la llamada necrosis de reperfusión. Se produce en isquemias de alrededor de 20 minutos. Lo particular es que la necrosis no se produce durante la isquemia sino cuando vuelve a llegar sangre, eso es, durante la reperfusión. Al parecer, durante la isquemia se liberan substancias de las células hipoxidóticas que reaccionan con el oxígeno de la sangre que vuelve a llegar con producción de superóxidos. La necrosis de reperfusión se manifiesta morfológicamente por bandas de contracción en el sarcoplasma.
Intensidad de la isquemia
Ella depende principalmente del grado de obstrucción arterial: isquemia absoluta en caso de oclusión, isquemia relativa en caso de obstrucción parcial. En general, los infartos son consecuencia de una isquemia absoluta persistente. Los infartos por isquemia relativa suelen ser hemorrágicos. Una isquemia relativa persistente de menor intensidad lleva a una atrofia. En las arterias coronarias una reducción del lumen de menos del 25% no tiene consecuencias (lo que pudiera denominarse «calibre de reserva»). Una reducción del 25 al 49% representa una estenosis leve; del 50 al 74%, una moderada, y del 75 al 99% una acentuada (una del 100% es oclusión).
Una estenosis relativa persistente puede ser un estímulo para el desarrollo de colaterales (ramas que circundan la obstrucción dentro de una misma arteria) y de anastomosis (rama entre arterias diferentes). Un ejemplo ilustrativo es la coartación de la aorta (en su forma típica en el istmo de la aorta). Aquí la irrigación por la aorta descendente se hace posible por el desarrollo de anastomosis entre la mamaria interna y las intercostales con inversión del sentido de la corriente en estas últimas. Referida a la aorta, se trata de una circulación colateral.
Rapidez con que se instala la isquemia
La isquemia, cuanto más bruscamente se produce, es tanto más grave. En algunos casos de arterioesclerosis coronaria de predominio esclerótico, la estenosis se va produciendo paulatinamente, de manera que entretanto se desarrollan colaterales o anastomosis sin que se produzca un infarto aun después de ocluida la arteria.
Sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos
Los parénquimas son más vulnerables a la hipoxia que el estroma, de ahí que pueda producirse electivamente una necrosis de aquél sin compromiso del estroma. Las células de los distintos parénquimas tienen también tiempos diferentes de sobrevida a la anoxia: las neuronas, de 5 a 10 minutos; las fibras miocárdicas, 20 a 30 minutos; las células del epitelio de los túbulos renales, alrededor de una hora; las células fijas del tejido conectivo, varias horas. Siguen a la neurona, en grados decrecientes de sensibilidad, la oligodendroglía, la astroglía y la microglía.
Complicaciones
Desde el punto de vista morfológico las consecuencias pueden ser: ninguna, necrosis electiva parenquimatosa, infarto o atrofia según como se den los factores indicados.
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Véase También |
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